皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注人民政府办公室转发汉中市人民政府办公室皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注:印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知

各镇人民政府、街道办事处,县政府工作部门直属单位,驻略各单位

现将汉中市人民政府办公室皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注:建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知转发给你们,请严格按照通知要求遵照执行。

皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注人民政府办公室

20221129

汉规2022008—市政办004

汉中市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法

汉中市人民政府办公室202277日印发


第一章    

第一条  为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险以下简称“职工医保”制度,切实减轻参保职工门诊医疗费用负担,根据国务院办公厅《皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注:建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》国办发〔2021〕14号和省政府办公厅《皇冠比分网_澳门皇冠体育-在线*投注:印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》陕政办发〔2022〕2号文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称职工医保门诊共济保障机制包括职工医保个人账户、职工医保普通门诊统筹费用报销、职工医保门诊慢性病特殊病医保统筹补助以下简称“门诊慢特病”、职工医保门诊使用特殊药品医保报销以下简称“门诊特药”

第三条  职工医保门诊共济机制遵循以下基本原则:

坚持保障基本,实行职工医保门诊统筹共济,保障水平与经济社会发展水平相适应。

坚持平稳过渡,保持政策连续性,改革前后待遇顺畅衔接。

坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

坚持尽力而为、量力而行,引导参保人员在基层就医首诊,有效提高医保基金使用效率,逐步减轻参保患者医疗费用负担。

第四条  本办法适用于全市职工基本医疗保险参保人员。

第二章  实行职工医保门诊共济保障

第五条  建立职工普通门诊统筹保障机制立足保障基本医疗需求,将参保职工在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的门诊医疗费用,纳入门诊统筹基金支付范围。

第六条  职工医保普通门诊统筹待遇标准:

起付标准。一个自然年度内,参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年200元。

支付比例。在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构含乡镇卫生院及社区卫生服务中心70%二级医疗机构60%、三级医疗机构50%退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。

支付限额。年度最高支付限额:在职人员800元,退休人员1000元。

第七条  职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效,仅限本人当年使用,跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人基本医保统筹基金支付年度限额。

第三章  改革职工医保个人账户管理

第八条  改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%不含未建立个人账户的灵活就业人员和单建统筹人员;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,不再划入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,行政事业单位退休人员划入标准为2022年行政事业单位基本养老金平均水平的2%企业退休人员含灵活就业人员列入标准为2022年企业基本养老金平均水平的2%

单建统筹人员纳入职工医保门诊共济统筹保障范围,按6.5%(含生育保险费)比例缴纳职工医保费的就业人员,退休后享受个人账户和门诊共济待遇。除此之外的其他单建统筹退休人员,不建立个人账户,享受门诊共济待遇。

第九条  调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于职工普通门诊制度,增强门诊共济保障功能,提高参保人员普通门诊待遇保障水平。

第十条规范个人账户使用范围。个人账户可用于支付以下费用:

参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

推进落实用于缴纳本人及其配偶、父母、子女参加城镇职工大额医疗保险、参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险等经医保部门确定的与基本医疗保险相衔接的社会保险个人缴费部分。

第十一条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十二条  职工及其配偶、父母子女,凭个人医疗保障凭证包括医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证等在定点医药机构门诊就医或购药所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的,定点医药机构从个人账户中划扣个人账户支付不足的,现金支付。

第十三条  个人账户结余资金及利息归个人所有,可以结转使用和继承。参保人员职工医保关系转移时,原则上个人账户应转入新参保地接续使用,转入地无法接收个人账户余额的,可申请一次性领拨。职工医保参保人员死亡的,其个人账户余额依法继承。

第四章  经办服务与结算

第十四条参保患者在定点医疗机构享受普通门诊统筹就医结算实行实名制就医,参保人员按规定比例支付个人负担费用部分医保基金支付部分由参保地医保经办机构与定点医疗机构定期结算。

第十五条职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围:应从工伤保险基金中支付的;应由第三方负担的;应由公共卫生负担的;在境外就医的;已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障,应由参保人员个人自付的医药费用;非本人在定点医疗机构产生的门诊费用,及有关规定明确不予支付的费用。

第十六条  推进门诊费用异地就医直接结算。凡是办理异地居住及转诊转院手续,在备案地产生的符合职工医保门诊共济政策规定的门诊费用,执行我市职工医保门诊统筹待遇标准。具体按基本医疗保险门诊共济异地就医有关规定执行。

第十七条  拓宽普通门诊统筹待遇保障渠道。逐步将资质合格、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接,且满足对所售药品实现电子追溯等条件的一级以下定点医疗机构、定点零售药店提供就医用药保障服务纳入职工普通门诊共济保障范围。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,可持外配处方在定点零售药店配药结算。

探索将符合条件的互联网+医疗服务纳入保障范围,执行线上线下医保同等支付政策。

第十八条  实现职工门诊慢特病与职工门诊共济保障制度有效衔接。我市职工门诊慢特病暂按现行规定执行,待全省统一出台管理办法后另行规定。符合门诊慢特病规定发生的医药费用,执行门诊慢特病支付政策,超过对应病种年度限额的政策范围内费用,可按普通门诊统筹政策支付在门诊产生的其他费用按普通门诊统筹政策直接支付。

第五章  监督管理与保障措施

第十九条市医疗保障行政部门负责全市职工门诊共济保障政策的制定,进行基金预算管理,指导和协调门诊共济保障的经办工作。市医保经办中心、市医保基金管理中心和各县区医疗保障部门负责本辖区职工医保门诊统筹资金的筹集、管理、待遇审核和支付等工作,对门诊共济保障定点医药机构开展日常监督管理。财政部门负责医疗保险基金专户管理,加强对县区工作指导,配合医疗保障部门开展监督检查。卫健部门负责医疗服务体系建设,提高基层医疗机构服务能力和水平,规范定点医疗机构管理。

按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则,各级人民政府负责本辖区职工门诊共济保障制度的贯彻落实,财政、卫健、市场监管等部门按职责抓好工作落实。

第二十条  完善定点医药机构服务协议,将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导不合理用药、检查、违规开具“大处方”等纳入协议内容,坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务,合理利用医疗资源,遏制过度医疗和基金浪费。

第二十一条建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制。完善管理服务措施,创新制度运行机制,加强门诊医疗费用医保大数据智能监控,严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现、虚假票据结算等欺诈骗保违法违规行为;严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设,确保基金安全高效、合理使用。

第二十二条  统一经办流程,不断创新门诊就医医保经办服务管理模式,健全医疗服务监控、分析和考核体系,积极引导定点医疗机构规范提供医疗服务。

第二十三条  妥善处理好改革前后政策衔接,同步完善个人账户管理,优化门诊慢特病制度,不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展,比住院更经济方便的慢特病特殊治疗,可参照住院待遇管理。

第二十四条  广泛宣传建立健全职工门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和共建共享、互助共济的重要意义,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第六章  附则

第二十五条  市医保局会同有关部门在2022年底前建立职工医保门诊共济保障和经办服务配套政策,细化标准措施,确保按期顺利实施。本办法执行过程中,中省市有新规定的,按新规定执行。

第二十六条  本办法自2023年元月1日起执行,有效期5年。